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我國從2015年開端施行分級診療變革，迄今已近7年，今朝看，“大病院人滿為患，下層門口羅雀”的征象并未底子改動。深化闡發(fā)發(fā)明，分級診療所接納醫(yī)聯(lián)體形式存在最少10個成績，需求不竭完美。接納積年來《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的統(tǒng)計口徑和統(tǒng)計數(shù)據(jù)闡發(fā)發(fā)明，2015年至2020年下層醫(yī)療機構診療人次在總診療人次中（下層醫(yī)療機構和病院的診療人次之和）占比降落3.1個百分點，同期在各級病院中三級病院診療人次占比上升4.9個百分點，而二級病院降落3.9個百分點，一級病院降落1個百分點。分級診療政策從成立起閱歷了三次變革，施行工夫最長、最次要的完成途徑是成立醫(yī)聯(lián)體。經(jīng)由過程持久跟蹤和察看，筆者發(fā)明，履行醫(yī)聯(lián)面子臨很多阻力和成績，最典范的成績有以下10個：在資金跟著患者走的布景下，一個旨在削減大病院效勞量的變革卻由大病院指導，明顯是存在長處抵觸的，有人戲稱這是“由田主指導土改”，其成果一定是大病院“虹吸”患者和下層優(yōu)良醫(yī)務職員。為理解決上述長處抵觸成績，衛(wèi)生部分主導的政策試圖接納對縱向協(xié)作的醫(yī)聯(lián)體平分工合作形式實施醫(yī)保“總額付費”的方法成立“長處配合體”。但是醫(yī)保部分主導的醫(yī)保付出方法變革卻請求DRG/DIP完成三年全籠蓋，醫(yī)保付出方法存在抵觸。今朝一些勝利案例接納同時展開總額付費和DRG/DIP兩種付出的做法做變通，同時展開兩種醫(yī)保付出方法變革，明顯是不得已而為之。但是按照DRG/DIP三年動作方案，醫(yī)保將“削減直至打消詳細醫(yī)療機構年度相對總額辦理方法”，上述變通的余地也愈來愈小。倡議盡快在國度層面同一醫(yī)保付出方法變革政策，削減政策之間的抵觸。履行醫(yī)保“總額付費”有難度，但是即使施行了“總額付費”，醫(yī)聯(lián)體相干政策也還存在短板，還需求其他政策配套才行。總額付費在10年前就在上海北京等地施行過，總額付費有鼓勵醫(yī)療機構自動節(jié)省的機制，可是要想同時具有“鼓勵防備、鼓勵慢病辦理”的機制，還需求“下層強迫首診”配套。這是由于防備和慢病辦理“奏效工夫”比力長，假如患者就診是自在的，醫(yī)務職員就很難經(jīng)由過程疾病防備和慢病辦理得到報答。而施行“下層強迫首診”是有難度的，特別是在都會和交通便當?shù)牡赜?。在各地的醫(yī)共體建立經(jīng)歷中常常看到“六同一”辦理等外容，好比同一人事辦理、同一財政辦理、同一資產(chǎn)辦理、同一營業(yè)辦理、同一藥品耗材目次、同一藥品耗材企業(yè)配送等。我們曉得，公立醫(yī)療機構是差別的當局部分舉行的奇跡單元，按照《奇跡單元指導職員辦理劃定》等文件請求，對奇跡單元賣力人的辦理采納“黨管干部、黨管人材”準繩，奇跡單元賣力人的提拔任用、查核評價要由響應的黨構造賣力。怎樣既對峙黨管干部準繩，又落實總院長同一人事辦理，也是一個待解的成績。

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一樣，公立醫(yī)療機構是由差別的當局部分舉行的，在“分級財務”體系體例下，醫(yī)聯(lián)體同一財政辦理也與各級當局“財權與事權同一”準繩抵觸。按照《根本醫(yī)療衛(wèi)生與安康增進法》各級各種醫(yī)療機構有差別的診療效勞功用定位。都會三級病院次要供給急危重癥和疑問龐大疾病的診療效勞。都會二級病院次要領受三級病院轉(zhuǎn)診的急性病規(guī)復期患者、術后規(guī)復期患者及危重癥不變期患者。下層醫(yī)療衛(wèi)活力構和病愈病院、照顧護士院等為診斷明白、病情不變的慢性病患者、病愈期患者、老年病患者、早期腫瘤患者等供給醫(yī)治、病愈、照顧護士效勞。醫(yī)聯(lián)體“六同一”辦理恍惚了上述定位，牽頭病院實踐上釀成了營業(yè)上的“萬能”?！♂t(yī)聯(lián)體的素質(zhì)是當局部分將部門辦理權利讓渡給總院長，總院長負擔了部門行政辦理和奇跡辦理本能機能，醫(yī)療效勞系統(tǒng)政事不分成績將更凸起。這能否與國度的上位變革分歧，需求明白。值得留意的是，有些縣只要一個由縣病院牽頭的醫(yī)共體，醫(yī)共體向下整合一切醫(yī)療機構，總病院和衛(wèi)健委/局之間的本能機能穿插堆疊成績非常凸起。分級診療的中心是差別醫(yī)療機構之間的合作與協(xié)同成績，其素質(zhì)是構造辦理成績。跟著信息手藝的高速開展，各種構造有扁平化、去中間化、假造化的演化趨向。我國當局“省管縣”變革和外洋“根本作戰(zhàn)單位小型化、批示體系扁平化信息化”軍事變化也契合這一趨向。分級診療所接納的構造形式能夠與上述趨向相反。一是辦理層級增長，有關政策請求設立醫(yī)聯(lián)體辦理特地機構，大概在病院層面建立理事會。二是接納傳統(tǒng)的整合伙源形式，在信息文化時期像“滴滴打車”一樣，按照暫時使命（某一單效勞）構造內(nèi)部資本（車輛和司機），而在產(chǎn)業(yè)文化時期整合內(nèi)部資本常常要經(jīng)由過程并購重構成立構造更龐大的新公司。經(jīng)由過程縱向一體化建立的醫(yī)聯(lián)體，有定向轉(zhuǎn)診的短處，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流轉(zhuǎn)，必需根據(jù)劃定轉(zhuǎn)至本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的特定病院，但能夠其實不是關于該病癥醫(yī)治較為善于的病院，能夠會招致即使在統(tǒng)一地區(qū)有專業(yè)專長和免費程度更適宜的病院，患者也沒法轉(zhuǎn)診。在分級診療政策范疇有一些說法聽起來有原理，但經(jīng)不起琢磨，倡議有關部分和專家予以正視。說法一是“同質(zhì)化”，有官員注釋采納大病院主導的緣故原由是“大夫差別質(zhì)”。大夫差別質(zhì)成績的確存在，可是請求下層的大夫都到達北京協(xié)和病院大夫的程度，仿佛既沒須要、也不成能。同質(zhì)化和因而而訂定的政策需求深思。說法二是“優(yōu)良醫(yī)療資本下沉”，這是常常見于媒體的說法，患者在居家四周就可以承受出名專家的診療效勞，仿佛與變革初志符合。但是因為專業(yè)越分越細、大專家更依靠尖端儀器等緣故原由，專家到下層出診，也常常碰到患者門庭若市、黔驢技窮的場面。分級診療終究是重癥患者“奉上去”，仍是讓大專家“沉上去”，這一成績也需求深思。

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